Praxis Dr. Neidhart
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19. Multimodale Behandlung von chronischen Schmerzen

Chronische Schmerzen

Schmerz ist das häufigste Symptom, das Menschen zum Arzt führt. Der prozentual größte Anteil an Krankheitstagen ist auf Schmerzen des Muskel- und Skelettsystems zurückzuführen. Die Zahl der Frühberentungen wegen Erkrankungen des Muskel-, Skelettsystems und des Bindegewebes rangiert gleich nach jener aufgrund von Krankheiten psychischer Genese. Deshalb ist es überaus wichtig, die Gefahr der Chronifizierung von Schmerzen früh zu erkennen und entsprechend zu handeln.

Akuter Schmerz ist sinnvoll, da er oft einen Schutz vor lebensbedrohlicher Verletzung darstellt. Es werden Schutzreaktionen ausgelöst, die eine weitere Schädigung verhindern. Zudem fördert Ruhigstellung der betroffenen Region den Heilungsprozess.

Akuter Schmerz entsteht aufgrund einer Gewebeschädigung durch eine Noxe. Durch die Läsion werden Mediatoren freigesetzt, die zur Erregung von Nozizeptoren führen. Über afferente Nervenfasern unterschiedlicher Reizleitungsgeschwindigkeit werden Aktionspotenziale in das Rückenmarkhinterhorn geleitet, wo auf ein zweites sensorisches Neuron umgeschaltet wird. Die zweiten Neurone kreuzen in der vorderen Kommisur zur Gegenseite und ziehen über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) zum Gehirn. Vorher werden Verbindungen zu motorischen und sympathischen Afferenzen abgegeben, über die motorische Fluchtreflexe und sympathischer Reflexe ausgelöst werden.

Der Vorderseitenstrang zieht zum Thalamus und zu anderen Hirnstrukturen, die die Lokalisation der Schmerzen, Kreislauf und Atmung sowie die affektive Bewertung des Schmerzes repräsentieren. Durch absteigende Bahnen im Hinterhorn kann es zur körpereigenen Schmerzhemmung kommen. Als Transmitter fungieren vor allem Noradrenalin und Serotonin. Hier ist der Ansatz der in der Schmerztherapie eingesetzten trizyklischen Antidepressiva zu sehen, die die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin in die Nervenendigungen hemmen. Körpereigene Morphine, sogenannte Endorphine, werden meist in Stresssituationen aus Nervenendigungen freigesetzt und spielen eine wichtige Rolle bei der Modulation der Schmerzverarbeitung.

Chronische Schmerzen, also Beschwerden, die länger als 6 Monate bestehen, sind meist abgekoppelt von Gewebsschädigung und Schutzfunktion. Der Schmerz selber wird zur Krankheit. Es resultieren physische, psychische und soziale Einschränkungen. Depressive Verstimmung, Reizbarkeit, Schwäche und sozialer Rückzug können ein alogenes Psychosyndrom kennzeichnen.

Chronifizierung von Schmerzen entsteht durch zentrale Sensibilisierung. Starke anhaltende Reize überfordern die Schmerzhemmung. Die Nervenzellen des Rückenmarks verändern sich (Neuroplastizität), es kommt zu einer dauerhaften Steigerung des Schmerzempfindens, der sogenannten sekundären Hyperalgesie und in der Folge zur Ausprägung eines Schmerzgedächtnisses. Außerdem kann es zur Degeneration hemmender Neurone kommen, woraus eine gesteigerte Erregbarkeit des ZNS mit vermehrter Schmerzempfindlichkeit resultiert. Diese ist of schwer therapierbar. Aus dem Symptom Schmerz ist die chronische Schmerzerkrankung entstanden.

Nur sinnvoll abgestimmte Kombination führt zum Erfolg in der Behandlung chronischer Schmerzen

Chronische Schmerzen sind häufig. In einer Querschnittsuntersuchung mit 4839 Teilnehmern lag der Anteil der Erwachsenen in Europa, die unter mittelstarken bis starken Schmerzen litten, bei 19%. 56% davon waren Frauen. Meist bestanden die Schmerzen schon länger, bei 60% zwischen 2 und 15 Jahren, 21% der Befragten gaben sogar eine Schmerzdauer von mehr als 20 Jahren an. Zu den häufigsten Formen zählten Schmerzen des muskuloskelettalen Systems inklusive chronischer Rückenschmerzen. Der Anteil von Kopfschmerzen lag in dieser Untersuchung unter 10%. Nur ein geringer Teil der betroffenen Patienten wurde von Ärzten betreut, die sich auf dem Gebiet der Schmerztherapie spezialisiert hatten. So erhielt jeder Zweite eine unzureichende Behandlung. Dieser Unterversorgung führt jedoch zu vielfältigen negativen Veränderungen im privaten und sozialen Leben der Schmerzpatienten. Der Anteil der Patienten mit psychischer Komorbidität ist hoch.

Auch gesundheitsökonomisch sind chronische Rückenschmerzen ein relevantes Problem. Die durchschnittlichen Kosten pro Patient und Jahr liegen in Deutschland bei 1322€. Für Patienten mit weit fortgeschrittener Chronifizierung sind die Kosten noch deutlich höher (7115€). Hochgerechnet auf die Gesamtbevölkerung zwischen 18 und 75 Jahren belaufen sich die Gesamtkosten für die Behandlung von Rückenschmerzen auf ca. 49 Mrd. € jährlich.

Diese Zahlen spiegeln den Bedarf an effektiven Programmen zur Behandlung von Schmerzpatienten wider. In den letzten Jahrzehnten konnte gezeigt werden, dass multimodale Behandlungsprogramme nach dem Konzept der „functional restoration“ den unimodalen Programmen deutlich überlegen sind. Der Begriff „funcional restoration“ bezeichnet die Verlagerung des Schwerpunkts von der symptomatischen Therapie hin zu Behandlung gestörter körperlicher, psychischer und sozialer Funktionen. Die subjektiv empfundene Behinderung soll durch eine Veränderung situativer Rahmenbedingungen und kogntiv-behavioraler Prozesse reduziert werden. Mit Hilfe dieser Module sind sowohl kurzfristige als auch langfristige Verbesserungen zu erzielen. In einer Konzeptbeschreibung der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes heißt es u. a., dass gleichzeitig unterschiedlich übende Therapieverfahren unter Einbeziehung der Psychotherapie, aber auch der Physiotherapie erforderlich sind. Dabei soll das intensive multimodale Behandlungsprogramm mindestens 100 Behandlungsstunden umfassen.

Viele Patienten wünschen sich komplementäre Verfahren. Vielfach werden nur diese Therapien von den Patienten als „ganzheitlich“ akzeptiert und positiv bewertet. Ein häufig anzutreffendes Problem bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist aber die geringe Motivation, von gewohnten Verhaltensweisen abzulassen, die unter Umständen eine Folge der Schmerzen darstellen oder diese aufrechterhalten. Einen besonderen Stellenwert haben physiotherapeutische, psychotherapeutische und komplementäre Behandlungsverfahren. Gemeinsam ist diesen Modulen, dass sie nur einen Teil eines interdisziplinären und multimodalen Therapiekonzepts darstellen. Nur eine sinnvolle Kombination unterschiedlicher aufeinander abgestimmter Verfahren scheint auch mittel- und langfristig zum Erfolg zu führen.
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